一项调查揭示，一名男子因药物过量而去世，原因在于急诊室内多次出现“错误和延误”。
肯尼斯·梅特卡夫(Kenneth Metcalfe)于2022年10月14日去世，享年63岁，这些失误“显著降低了他的生存机会”。肯尼斯服用了过量的处方药。
达勒姆和达灵顿的验尸官克里斯平·奥利弗表示，“显然存在一系列错误和延误”，但及时的治疗并未能挽救他的生命。
过量服药发生在他去世的前一天，验尸官同意他祖父的说法，认为这是“求救”，而非故意自杀。当时，肯尼斯担心他的手机摔坏会影响他接受毒品和酒精支持服务。
验尸官的结论是肯尼斯死于“过量服用处方药导致的酮症酸中毒”。他发现：“在10月13日早晨的某个时刻，他服用了六天的处方药。”
肯尼斯的家人对发生的事情感到“心碎”和“愤怒”，并在调查后告诉《克朗克尔电子直播》，他们“希望没有其他人经历这样的事情”。女儿唐娜表示，10月14日父亲病情迅速恶化时，全家人都非常痛苦。
唐娜向父亲致敬，称：“他很可爱。他独自抚养我们，做了三份工作。他是一所大学的管理员，开始与抑郁症作斗争。他只是感到无助。”唐娜在审讯后表示：“他们应该从一开始就抽血。我们所经历的，不应该让任何人经历。”
肯尼斯被发现时身体状况极差，他是在10月13日午餐后服用了过量药物，当时一位家人去看他。他一直在与抑郁症和酒精依赖作斗争。在发现他服药过量后，救护车被叫来。
在审讯中，听取了救护人员照顾肯尼斯的证据。第一批救护人员于下午3点36分被派往现场，并于下午3点39分到达肯尼斯在牛顿艾克利夫的家，下午3点46分记录了他们的第一次观察。
他们于下午4点34分离开并将他送往医院，下午5点15分到达北达勒姆大学医院的急诊室。直到晚上9点之后，他才被医护人员“移交”给急诊室的医护人员，这意味着他在医院的走廊里等了三个多小时才有了床位。虽然进行了血液检查，但他们在晚上11点17分被“打电话”到部门，由预科二年级的医生进行了检查。
然而，这些测试结果并未交给在急诊室监护区照顾他的临床医生，也没有采取任何行动。也不能在急诊室当时新的电子病历系统中查看。到晚上11点30分，确认肯尼斯需要静脉输液，但他直到第二天早上5点30分才得到静脉输液。
专家证人尼尔·兰福德医生告诉克鲁克验尸法庭，他认为肯尼斯得到的照顾低于标准。验尸官奥利弗总结他的证据说：“你很清楚，最初的调查不够理想，降低了梅特卡夫先生的生存机会。同样，持续的管理也不合格，降低了梅特卡夫的生存机会。”
然而，兰福德博士发现，从各种可能性来看，这种死亡是不可避免的。此外，当被问及如果肯尼斯得到更快的治疗——如果把送他去医院的时间“缩短10到15分钟”——是否能挽救他的生命时，兰福德医生表示他不这么认为。
兰福德博士的证据显示，医护人员本应考虑给肯尼斯使用活性炭来治疗药物过量，但他说：“本应考虑这样做，但事实并非如此，我不认为这是不合理的。”事后看来，我们可以说应该给他注射，但我并不批评医护人员没有给他注射。”
达勒姆郡和达灵顿郡NHS信托基金以及东北救护车服务中心都向肯尼斯的家人道歉。管理北达勒姆大学医院和达灵顿纪念医院的医院信托基金承认了一系列的失误。
在给家属的一封信中，NEAS首席执行官海伦·雷道歉，解释说内部审查已经得出结论，最初的工作人员没有意识到肯尼斯的情况有多糟糕，在现场呆了太长时间，应该“预先提醒”他到最近的急诊室，而不是像在达灵顿纪念医院那样“转移”。
雷太太写道，NEAS“非常遗憾地”发现肯尼斯的护理存在严重错误。她补充说：“我想全心全意地向梅特卡夫小姐道歉，这将不可避免地给她和她的家人带来不安。整个护理过程都是不合格的，梅特卡夫先生应该得到我们更好的照顾。”
信中还提到：“在梅特卡夫先生极度虚弱的时候，我们没有达到所需的护理标准，我们让他和他的家人失望了。”
达勒姆郡和达灵顿NHS基金会信托的一位发言人表示：“我们向肯尼斯的家人和亲人表示最深切的哀悼。信托进行了全面彻底的内部调查，并确定了可以改进的领域，因此，我们已经采取了一系列行动，以确保我们为患者提供最安全和最高质量的护理。
“这些行动包括加强我们员工的学习课程，引入新的标准操作程序(sop)，以及监督和确保持续改进的审计计划。”我们致力于学习并继续做出积极的改变，以改善患者的安全和护理。”
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